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Extrafine beclometasona / formoterol en comparación con fluticasona / salmeterol la terapia combinada en la EPOC Fondo El estudio evaluó la eficacia de dipropionato de beclometasona / formoterol fumarato (BDP / FF) extrafina combinación en comparación con propionato de fluticasona / salmeterol (PF / S) de combinación en pacientes con EPOC. métodos El ensayo fue de 12 semanas, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de doble simulación; 419 pacientes con EPOC moderada / severa fueron asignados al azar a BDP / FF 200/12 mg o FP / S 500/50 mg dos veces al día. El objetivo principal era demostrar la equivalencia entre tratamientos en términos de Índice de Transición disnea (TDI) la puntuación y la superioridad de BDP / FF en términos de cambio desde la pre-dosis en los primeros 30 minutos en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1). Los objetivos secundarios incluyeron la función pulmonar, puntuaciones de los síntomas, días sin síntomas y el uso de medicación de rescate, el Cuestionario Respiratorio de St. George, prueba caminada en seis minuto y exacerbaciones de la EPOC. resultados BDP / FF era equivalente a FP / S en términos de puntuación TDI y superior en términos de FEV1 cambio desde antes de la dosis (p 4 unidades) en el SGRQ se detectó en sólo el grupo BDP / FF. Conclusión BDP / FF combinación extrafina proporciona a los pacientes con EPOC con una mejora equivalente de disnea y una broncodilatación más rápido en comparación con PF / S. el juicio de registro Fondo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad progresiva que se calcula para convertirse en la tercera causa de muerte y la quinta causa de morbilidad en todo el mundo para el año 2020 [1]. Se caracteriza por la limitación del flujo aéreo progresiva que no es totalmente reversible y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar mejorada. gravedad de la enfermedad se determina por el grado de limitación del flujo aéreo, la frecuencia de las exacerbaciones, la gravedad de los síntomas y la presencia de co-morbilidades. intervenciones médicas actuales se centran ahora cada vez más en proporcionar alivio a los síntomas que afectan mayormente en la calidad de vida, tales como disnea y disminución de la capacidad de ejercicio [1]. Un enfoque particular es el efecto de los tratamientos en la mañana, cuando los síntomas de la EPOC y la capacidad de los pacientes para realizar las actividades diarias parecen ser peor [2]. Las guías internacionales recomiendan que el tratamiento sigue un enfoque paso a paso, con la introducción temprana de broncodilatadores para todos los pacientes con EPOC, y la adición posterior de un corticosteroide inhalado (ICS) se limita a los pacientes con severa limitación del flujo aéreo y / o exacerbaciones frecuentes [1]. El tratamiento con un agonista β 2 de acción prolongada (ABAP) y ICS se puede administrar a través de inhaladores de combinación individuales. ICS / LABA combinaciones reducen la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar en un grado mayor que los monocomponentes solas [3], y hay interacciones moleculares beneficiosas entre estos fármacos que pueden potenciar su eficacia [4. 5]. Sin embargo, dosis altas de ICS se han asociado con un mayor riesgo de neumonía [6-8]. Por lo tanto, la relación dosis-respuesta de ICS en la EPOC es actualmente un tema de debate [1], sobre todo porque los estudios de cabeza a cabeza que compararon diferentes dosis de ICS en la EPOC aún faltan [9]. El ICS / LABA combinación de beclometasona dipropionato de 100 mg de fumarato de formoterol más de 6 g (BDP / FF) es una formulación extrafina que optimiza la deposición de partículas pequeñas en todo el árbol bronquial, incluyendo las pequeñas vías aéreas; Está autorizado para su uso en el asma, y está siendo desarrollado como tratamiento para la EPOC [10. 11]. FF es un LABA con un rápido inicio de la acción [12], mientras que en contraste el salmeterol LABA tiene un inicio de acción lento. En consecuencia, una ventaja potencial de FF sobre salmeterol cuando se utiliza en combinación inhaladores es que la dosis de la mañana puede mejorar más rápidamente la función pulmonar, y así proporcionar mayores beneficios para los pacientes con EPOC que sufren de síntomas de la mañana [13. 14]. El objetivo del ensayo FUTURE fue comparar la eficacia de dos terapias de combinación fija que ofrecen diferentes dosis de ICS; Extrafine BDP / FF frente de fluticasona / salmeterol (PF / S), donde las dosis diarias del ICS son de 400 mg y 1000 mg / día, respectivamente. Medimos síntomas y la función pulmonar después de 12 semanas para comparar la eficacia de estos tratamientos. Por otra parte, también hemos investigado los efectos broncodilatadores agudas en la mañana para estudiar las diferencias que pudieran deberse a la aparición de la acción de la ABAP. métodos Los pacientes Este estudio se llevó a cabo en las clínicas respiratorias 76 ambulatorios en toda Europa e incluyó pacientes de edad ≥ 40 años, con un diagnóstico de EPOC moderada a grave. Los criterios de inclusión fueron: fumar historia ≥ 10 paquetes; el uso de broncodilatadores regular en los 2 meses anteriores; posbroncodilatador volumen espiratorio forzado medido en el primer segundo (FEV 1) un índice de referencia disnea (BDI) Puntuación focal ≤ 10 en la proyección y la asignación al azar, y una historia de ≤ exacerbación de una EPOC tratados con antibióticos o corticosteroides sistémicos en el anterior 12 meses. Se excluyeron los pacientes que habían sido diagnosticados con asma, otros trastornos respiratorios, o cualquier otra condición clínicamente relevantes que podrían haber interferido con la evaluación de los resultados. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y con las directrices de Buena Práctica Clínica recomendadas por la Conferencia Internacional sobre la Armonización de los Requisitos Técnicos. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de cada centro (una lista se muestra en el archivo adicional 1), y el consentimiento informado por escrito se obtuvo de cada participante antes del ingreso al estudio. Diseño del estudio Este fue un estudio doble ciego, con doble simulación, 2-brazo del estudio aleatorizado de grupos paralelos. Después de una visita de selección, los pacientes entraron en un 2 semanas de periodo de rodaje, donde recibieron bromuro de ipratropio inhalado (Atrovent® inhalador CFC-libre de 20 mg) como tratamiento maintentance administradas 4 veces / día. Los pacientes fueron asignados al azar a un periodo de tratamiento de 12 semanas, ya sea con extrafina BDP / FF 100/6 mg en un hidrofluoroalcano inhalador de dosis medida presurizado (pMDI; Foster®, Chiesi Farmaceutici, Parma, Italia) o FP / S 500/50 mg, en un inhalador de polvo seco (DPI; Seretide®, Accuhaler® GlaxoSmithKline, Middlesex, Reino Unido). La aleatorización se realizó de acuerdo a un pre-determinado equilibrada de bloque, generado por ordenador, lista de asignación aleatoria estratificada por país. BDP / FF se administró como dos inhalaciones dos veces al día (dosis diaria de 400 mg de BDP / 24 g FF), mientras FP / S se administró como una inhalación dos veces al día (dosis diaria 1,000 g de PF / 100 g S). visitas clínicas se realizaron a intervalos mensuales. el uso de salbutamol de rescate inhalado fue permitida durante todo el período de estudio (incluyendo run-in), pero no se permiten otras medicaciones con EPOC. Las medidas de resultado Protocolo Las dos variables de eficacia co-primarios fueron el índice de disnea de transición (TDI) puntuación al final del estudio (semana 12), y el área bajo la curva (AUC 0-30min) estandarizada por tiempo de cambio desde la pre-dosis en el FEV 1 después de la inhalación del fármaco durante la mañana de la visita basal. Con el fin de demostrar la equivalencia entre BDP / FF y FP / S en términos de TDI, disnea se evaluó al inicio del estudio con el índice de disnea basal (BDI) y marcar según puntuación de TDI en la semana 12 [15]. Se llevaron a cabo pruebas de función pulmonar (PFP), de conformidad con las normas ATS / ERS [16], en la visita de selección antes (pre-broncodilatador) y después (post-broncodilatador) inhalación de salbutamol y en cada visita clínica. Al inicio del estudio y la semana 12, se llevaron a cabo pruebas de función pulmonar antes de la inhalación del fármaco del estudio (pre-dosis) y, a continuación 5, 15 y 30 minutos después (post-dosis). En la semana 4 y 8, la espirometría se realizó a solamente antes de la dosis. PFP fueron ejecutadas al menos 12 horas después de la dosis anterior noche y 6 horas después del uso de salbutamol anterior. Cada sitio se proporciona con el mismo espirómetro FlowScreen® CT que transfiere directamente los valores PFP a la dirección de CRF. Una tarjeta diaria se utilizó cada mañana en su casa para registrar las puntuaciones de los síntomas de la EPOC, el número de inhalaciones de medicación del estudio (gestión de medicamentos incluidos) y el uso de salbutamol; la tarjeta diaria se muestra en el archivo adicional 1. Los síntomas evaluados con la tarjeta de diario incluyó la capacidad de realizar las actividades diarias habituales, falta de aire, despertares nocturnos causada por síntomas respiratorios, falta de aire al levantarse, tos y la expectoración; cada uno se le asignó una puntuación que va de 0 (sin síntomas) a 3 (el peor), dando una puntuación máxima total de 18 / día; este cuestionario se ha utilizado previamente en un ensayo clínico de la EPOC [11], pero no ha sido validado formalmente para este propósito. La aparición de exacerbaciones de la EPOC y los eventos adversos fueron evaluados por el investigador en todas las visitas, por la revisión de diario y pedir al paciente. El estado de salud se evaluó mediante el Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) [17. 18] al inicio del estudio y en la semana 12. Todos los resultados informados por los pacientes se recogieron antes de la dosis de la mañana. La prueba de marcha de seis minutos (TC6) se llevó a cabo siguiendo las directrices ATS [19] en la pre-dosis y post-dosis, tanto en el momento basal y la semana 12. Estadística Los datos se expresan como media y desviación estándar (SD), a menos que se especifique lo contrario. El estudio fue diseñado para detectar una diferencia media entre los tratamientos de 0,080 L en el AUC 0-30min estandarizada por tiempo de cambio de antes de la dosis en FEV 1 En la visita basal, asumiendo una SD de 0,16 L y el uso de un t - de dos muestras prueba con nivel de significación bilateral de 0,05 (más detalles se encuentran en el archivo adicional 1). La superioridad de 0-30min AUC se demostró si el intervalo de confianza de dos caras 95% (IC) para la diferencia media ajustada entre los dos fármacos mintió enteramente por encima de 0. La equivalencia en la puntuación TDI se demostró si el dos caras IC del 95% para el diferencia media ajustada mintió en su totalidad dentro de los márgenes de equivalencia fija a ± 1, suponiendo que la verdadera diferencia media en la puntuación entre los tratamientos TDI es 0 y la desviación estándar es de 2.7. Para todos los parámetros, el análisis de covarianza, con tratamiento y país como factores, y el valor de línea de base (antes de la dosis en la visita de la asignación al azar) como covariable lineal, se aplicó. Todos los análisis se realizaron con el Sistema SAS ™ (SAS Institute Inc, Cary, NC), versión 9.2. La significación estadística se fijó en 0,05 de dos colas, y todos los análisis se realizaron en la población por intención de tratar (ITT). Imputación de datos faltantes se completó después de la última observación realizada método para datos posteriores a la línea de base. De acuerdo con la indicación actual de ICS uso / LABA en la EPOC [1], un análisis predefinido se realizó en pacientes con FEV1 50% de lo previsto para todas las variables de eficacia. resultados Los pacientes De los 675 pacientes seleccionados, 419 fueron asignados al azar y 373 completaron el estudio (Figura 1). Las razones de la no realización del examen se proporcionan en el archivo adicional 1. El primer paciente fue inscrito en abril de 2011 y el último completaron el ensayo en marzo de 2012. Las causas más comunes de interrupción del estudio fueron el desarrollo de criterios de exclusión (3,8%) y violaciónes de protocolo ( 2,9%). La frecuencia de retirada de eventos adversos fue similar en el BDP / FF y grupos de PF / S (0,9% y 1,4% respectivamente). el flujo de pacientes. SF: cribado de un fallo debido a inelegibilidad; CW: retirado el consentimiento; CE: desarrollo de criterios de exclusión; EA: eventos adversos; LF: perdió durante el seguimiento; violaciónes de protocolo;: PV O: otras razones; TF: el fracaso del tratamiento. Para algunos eventos adversos (1 en el grupo BDP / FF y 2 en el grupo de PF / S) la causa de retirados se informó como CE, tal como se indica en el Formulario de Terminación de Estudios de la dirección de la IRC. Las características de los pacientes al inicio del estudio se resumen en la Tabla 1. (véase la disposición 1 de características del subgrupo con FEV1 98% en ambos grupos. Demografía y características basales Todos los valores se presentan como media (SD) o el número absoluto (%). BDP / FF, dipropionato de beclometasona / formoterol fumarato; PF / S, propionato de fluticasona / salmeterol; Índice de masa corporal, índice de masa corporal; LABA, β 2-agonistas de acción prolongada; ICS, corticosteroides inhalados; FEV 1. volumen espiratorio forzado en el primer segundo, FVC, la capacidad vital forzada; BDI, el índice de disnea basal; SGRQ, cuestionario respiratorio de St. George; TC6, 6 minutos caminando de prueba. * Los pacientes pueden tener más de un tratamiento. † evaluada en la visita de selección (antes y después de la inhalación de salbutamol). principales criterios de valoración En la semana 12, la puntuación TDI había mejorado en ambos grupos (Figura 2); las medias ajustadas (IC del 95%) fueron de 1,32 (0,87-1,77) para el DPB / FF y 1,15 (0,70-1,60) para el FP / S; la diferencia media entre los tratamientos fue de 0,17 y el IC del 95% para la diferencia (-0.39 a la 0,72; p = 0,56) era enteramente dentro de los márgenes de equivalencia ± 1, sin diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos. Noventa y tres pacientes (44,1%) en el grupo de BDP / FF y 89 (43,0%) en el grupo / S FP tenían una puntuación TDI ≥ 1 (p = 0,92). La equivalencia entre BDP / FF y FP / S también se demostró en pacientes con FEV 1% del valor de 43 pacientes (36,1%) en el grupo BDP / FF y 50 (41,0%) en el grupo de PF / S (p = 0,51) mostró un TDI puntuación ≥ 1. índice de disnea de transición (TDI) Puntuación en la semana 12. BDP / FF, dipropionato de beclometasona / formoterol fumarato; PF / S, propionato de fluticasona / salmeterol. No hubo diferencias (p 0,05) entre BDP / FF y FP / S. El umbral de relevancia clínica sólo se aplica a la puntuación total dominio TDI. Los medios de AUC 0-30min ajustados (IC del 95%) fueron de 0,18 L (0,16 a 0,19) y 0,11 L (0,09 a 0,12) para los grupos / FF y FP / S de BDP, respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de 0,07 L (0,05-0,10; p 0,07 (0,04 hasta 0,10) y 0,07 (0,04 hasta 0,10), respectivamente. El cambio en el FEV1. (A) Cambio de pre-dosis en el FEV 1 (L) medido al inicio del estudio; (B) Cambio de la pre-dosis en el FEV 1 (L) medido en la semana 12. FEV 1. volumen espiratorio forzado en el primer segundo; BDP / FF, dipropionato de beclometasona / formoterol fumarato; PF / S, propionato de fluticasona / salmeterol. p 0,001 entre los tratamientos. Los objetivos secundarios Hubo un aumento en el pre-dosis de la mañana FEV 1 en la semana 12 en comparación con la línea de base en ambos grupos de tratamiento, sin diferencia entre los tratamientos; véase la Tabla 2 (el análisis de los pacientes con FEV 1% pronosticado 50 se encuentra en el archivo adicional 1). Las comparaciones entre los grupos en la semana 12: ajustar los valores de los análisis ANCOVA Todos los valores se presentan como media (IC 95%) o el número absoluto (%). BDP / FF, dipropionato de beclometasona / formoterol fumarato; PF / S, propionato de fluticasona / salmeterol; FEV 1. volumen espiratorio forzado en el primer segundo; CVF, la capacidad vital forzada; SGRQ, respiratorio TC6M cuestionario de St. George, 6 minutos caminando de prueba. un cambio de antes de la dosis en la visita de la aleatorización hasta antes de la dosis al final del tratamiento. b media de las últimas dos semanas (semana 11-12). c se consideraron los resultados generales (todo el período de tratamiento). FEV 1 después de la dosis en la semana 12 mejoró significativamente en ambos grupos de tratamiento (p véase la disposición 1 para la figura y el análisis estadístico. EPOC puntuación total de síntomas disminuyó significativamente (p 50% (véase la disposición 1). La puntuación total del SGRQ, y las puntuaciones de dominio único, disminuyeron significativamente desde el inicio hasta la semana 12 (p ver archivo adicional 1. El cambio en el SGRQ. (A) Cambio respecto al valor basal en la puntuación total del SGRQ; (B) Variación del valor basal en la puntuación total del SGRQ en la población ITT con el FEV 1 0,001, y * p = 0,01. Seis (2,8%) pacientes en el grupo de tratamiento BDP / FF y 4 (1,9%) en el grupo de PF / S informaron las exacerbaciones, sin diferencias entre los grupos. La mayoría de las exacerbaciones ocurrido en pacientes con FEV 1% 5 (4,2%) pacientes en el grupo BDP / FF y 3 (2,5%) en el grupo / S FP. tolerabilidad acontecimientos adversos graves emergentes del tratamiento (AAG) fueron significativamente menores (p = 0,024) en el grupo BDP / FF (4 pacientes, 1,9%) que en el grupo de PF / S (13 pacientes, 6,3%). La neumonía se informó en 3 pacientes (1,4%) tratados con PF / S y ninguno tratado con BDP / FF. El empeoramiento de la EPOC se informó en 2 (1,0%) pacientes tratados con PF / S y ninguno tratado con BDP / FF. Tres pacientes (1,4%) tratados con BDP / FF y 5 tratados con PF / S (2,4%) abandonaron el estudio debido a eventos adversos (AA). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los signos vitales y ECG. Más detalles de los eventos adversos son en el archivo adicional 1. Discusión Este es el primer estudio de la cabeza a cabeza la comparación de BDP extrafina / FF con uno de los fármacos más utilizados para los pacientes con EPOC (PF / S), que evaluaron diferentes dosis de ICS en terapias de combinación fija. Los resultados demuestran que los TDI ICS bajas dosis de la combinación / FF extrafina BDP en comparación con PF / S proporciona control de los síntomas equivalente, mientras que los resultados de la función pulmonar para el AUC 0-30min confirmaron un inicio de acción más rápido del componente de formoterol en comparación con salmeterol. El co-primaria medición de punto final de TDI evaluó los cambios en la disnea que pueden haber sido ya sea debido a las diferencias en el ICS o LABA en los inhaladores de combinación. Hemos demostrado que la combinación / FF BDP con un ICS menores dosis en comparación con la combinación de PF / S se asoció con mejoras similares en el control de síntomas. Esto puede ser debido a los efectos de la LABAs dentro de estos inhaladores de combinación [3. 20], así como a una mejor distribución de las partículas extrafinas de ICS. Existen diferencias entre estos LABA, como hemos demostrado, por 0-30min AUC. y otros también han reportado en estudios sobre la EPOC de inhaladores de combinación [13. 14]. Es difícil en la cabeza a los estudios de la cabeza de inhaladores de combinación para asegurarse de que el efecto se debe a la LABA o ICS. Sin embargo, los resultados similares para ambas combinaciones sugiere que el ICS dosis utilizada no influye en el control de síntomas. Un objetivo importante del tratamiento farmacológico de la EPOC es aliviar los síntomas subjetivos [1]. La equivalencia de la puntuación TDI demuestra que extrafinas impactos BDP / FF síntomas de la EPOC en el mismo grado como de PF / S, a pesar de utilizar un ICS bajas dosis. Un cambio de 1 unidad en TDI es reconocida como una diferencia clínicamente significativa, así que elegimos esta magnitud del cambio de los límites de equivalencia [21. 22]. También se analizó el número de pacientes que mejoró en 1, y de nuevo no encontró ninguna diferencia entre los tratamientos. Los primeros síntomas de la mañana son muy comunes en los pacientes con EPOC [2. 23]. broncodilatación rápida mejora la tolerancia al ejercicio físico al despertar, que es uno de los síntomas de la EPOC más comunes asociados [23]. El inicio de acción más rápido del formoterol en comparación con salmeterol se ha demostrado claramente en el asma [24], pero los resultados en los pacientes con EPOC son menos consistentes, ya que estudios previos que comparan estos fármacos en pacientes con EPOC a menudo han participado relativamente pequeñas poblaciones de estudio [25. 26] o resultados inciertos proporcionadas [28]. 27. Sin embargo, estudios más grandes con EPOC han demostrado que la combinación fija de budesonida / formoterol tiene un inicio de acción más rápido en la mañana en comparación con FP / S [13. 14]. Ahora también demostramos este hallazgo para el BDP extrafina / FF, y demostrar que esto está presente después de la primera dosis y se mantiene después de 12 semanas de tratamiento. El beneficio logrado después de la primera dosis puede ser importante en la prestación de los pacientes con tranquilidad con respecto a la eficacia del fármaco, lo que probablemente mejoren la medicación cumplimiento [29]. La presencia mantenida de un inicio de acción más rápido en la mañana observó hasta 12 semanas puede beneficiar a los pacientes con EPOC que sufren de forma crónica con síntomas de la madrugada. Las mediciones de la eficacia de punto final secundario, que incluían cambios en el FEV 1 pre-dosis, SGRQ y TC6, tampoco mostraron diferencias entre los tratamientos. Ambos tratamientos mejoraron SGRQ y TC6 en comparación con la línea de base, aunque sólo el cambio medio desde la línea base para el SGRQ BDP / FF alcanza el umbral significativo clínica (4 unidades). Un amplio estudio aleatorizado controlado con EPOC [11] informaron de una eficacia similar de la / FF combinación extrafina BDP al ICS altas dosis de la combinación budesonida / formoterol en el TC6 lo largo de 48 semanas. El importante papel de los broncodilatadores de acción prolongada en la reducción de la hiperinflación y por lo tanto mejora la tolerancia al ejercicio está bien establecido, y estos resultados son 6MWT probable que refleje similitudes en el grado de broncodilatación y beneficiarse de la hiperinflación alcanzado por la ABAP [30]. La eficacia de los ICS menores dosis en la BDP / FF puede ser debido a la formulación extra-fina que permite la distribución homogénea de los dos fármacos en todo el árbol bronquial [31] que implica una mayor eficacia por microgramo de ICS, de acuerdo con estudios anteriores sobre asma [32 a 34]. La formulación extrafina BDP / FF permite el tratamiento de grandes y pequeñas vías respiratorias; estos últimos son particularmente relevantes en la EPOC fisiopatología [35]. obstrucción de las vías respiratorias periféricas provoca progresiva "atrapamiento de aire" durante el ejercicio y la consiguiente limitación de la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC [1]. El efecto de la combinación de BDP extrafina / FF en las pequeñas vías respiratorias en la EPOC se ha demostrado en términos de reducción de la retención de aire medido como la reducción en el volumen residual [36] y el aumento de la CVF [11]. El uso de una combinación con una dosis de CSI inferior puede ser de particular importancia en los pacientes con EPOC ya que los efectos secundarios de la ICS son [7] dependiente de la dosis y están vinculadas a un mayor riesgo de neumonía, como se destaca en el estudio TORCH [20]. Por otra parte, la dosis aprobada de PF / S en los pacientes con EPOC es de 500 mg / 50 mg dos veces al día en la UE [37], mientras que en los EE. UU. sólo una dosis más baja (250 mg / 50 mg dos veces al día) fue aprobado sobre la base de los resultados de los ensayos clínicos [38 - 40], y esto es importante porque una ventaja de eficacia de la fuerza mayor no se había demostrado [41]. Una limitación de este estudio puede ser la falta de un tercer brazo como un grupo de control (por ejemplo LABA solo). Sin embargo, la superioridad de ambos extrafina BDP / FF y FP / S sobre el placebo y los monocomponentes se ha demostrado anteriormente [11. 20]. Los pacientes con EPOC incluidos fueron obligados a tener FEV1 la población incluida, por tanto, era altamente representativa de los pacientes que utilizan ICS en la vida real. conclusiones El presente estudio muestra que, a pesar de sus bajas dosis de ICS, extrafina FF (200/12 mg dos veces al día) BDP / es equivalente en la mejora de la disnea y tiene un inicio de acción más rápido con respecto a la PF / S (500/50 mg dos veces al día) en pacientes con EPOC. Los beneficios para los pacientes tratados con BDP extrafina / FF en comparación con PF / S pueden ser de dos tipos: en primer lugar, la preocupación menor relacionado con la dosis de ICS y la segunda, un inicio más rápido de la broncodilatación, lo que puede reducir los síntomas de la mañana. declaraciones Expresiones de gratitud asistencia editorial para la preparación manuscrito fue proporcionada por el lápiz y papeles. Estamos especialmente agradecidos a Àlvar Agustí, Andrea Bizzi, Stefano Petruzzelli, y Stefano Vezzoli por su contribución al cálculo del tamaño de la muestra y el diseño del estudio. La coordinación de los Centros: Dinamarca: J Vestbo (Departamento de Cardiología y Medicina Respiratoria, Copenhague); Francia: JP Grignet (Centro Hospitalario de Denain); Alemania: J Kampschulte (Praxis Dr. Jorg Kampschulte); Hungría: M Szilasi (Karolina Kórház és Rendelőintézet Tüdőgyógyászat); Italia: C Terzano (Policlínico Umberto I); Polonia: W Pierzchała (Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "PROFILAKTYKA"); Eslovaquia: S Hrebenár (Pľúcna ambulancia, Hrebenár s. r.o); España: a Agustí (Hospital Clínico de Barcelona); Turquía: Un Sayiner (Ege Üniversitesi Consejo Fakultesi); Reino Unido: D Singh (Hospital de la Universidad del Sur de Manchester). Centros participantes: DINAMARCA: V Backer (Departamento de Investigación Pulmonar, Hospital de Bispebjerg, Copenhague), R Dahl (Hospital Universitario de Aarhus), N Seersholm (Hospital Gentofte), que Titlestad (Departamento de Investigación Pulmonar, Hospital Universitario de Odense, Odense) , J Vestbo (Departamento de Cardiología y Medicina respiratoria, Copenhague). FRANCIA: M Larrousse (Centro Hospitalario de Toulon). ALEMANIA: F Kanniess (KLB Healthresearch Lübeck), J Kampschulte (Praxis Dr. Jorg Kampschulte), J Heider (SMO. MD GmbH Zentrum für klinische Studien), H Höfer (Pneumologische Gemeinschaftspraxis Saarbrücken); G Illies (SMO. MD GmbH Zentrum für klinische Studien), P Kühnelt (Fachinternistische Praxisgemeinschaft), A-Ludwig Sengpiel (KLB Healthresearch Lübeck), R Redlich (Pneumologische Praxis Dr. Redlich), H Teutemacher (Gemeinschaftspraxis für Pneumologie), M Unland (Gemeinschaftspraxis für Pneumologie), J Winkler (Praxis Dr. Jörg Winkler). HUNGRÍA: B Bálint, Z Bartfai, A Bartha, V Csajbók, Z Csontos, Ti Kecskés, G Kelen, G Losonczy, me Mészáros (Szigetszentmiklós), M Póczi (Dr. Albert Kenessey Kórház-Rendelőintézet), V Obbágy (Josa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató), G Pánczél (Pest Megyei ÖNKORMÁNYZAT Kórháza Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Oktató Kórháza), M Szilasi (Karolina Kórház és Rendelőintézet Tüdőgyógyászat), Z Szalai (Centrum-Tüdőgyógyászati Klinika), Z Sztancsik (Békés Megyei Képviselő-testület Pándy Kálmán Kórház), P Szabo (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei ÖNKORMÁNYZAT Josa András Oktató Kórház), S Vasas (Fovárosi ÖNKORMÁNYZAT Szent János Kórháza és Észak-budai Egyesített Kórházai Tüdőgondozó Szakrendelő). ITALIA: M Caputi (Azienda Ospedaliera Monaldi), V Cardaci (IRCCS San Raffaele La Pisana), G Di María (AO Policlinico di Catania), S Nava (Ospedale Sant'Orsola-Malpighi), una Palla (Università di Pisa), A Pesci (AOS Gerardo), C Terzano (Policlínico Umberto I). POLONIA: Un Antczak (Prywatny Gabinet Specjalistyczny), H-Batura Gabryel, A Fal (DOBROSTAN - Gabinety Lekarskie), E-Tyrkin Bruto (NZOZ "no Nocere"), P Kuna, que Grzelewska-Rzymowska (Gabinet Lekarski SERIA IWONA GRZELEWSKA - Rzymowska), J Milanowski (SAMODZIELNY Publiczny Szpital Kliniczny), P Nalepa (Szpital Specjalistyczny im Jana Pawla II), que Oddział (Chorób pluc), E Niżankowska-Mogilnicka (Szpital Uniwersytecki w Krakowie), w Pierzchała (Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej "PROFILAKTYKA "), P Śliwiński (Instytut Gruźlicy i Chorób pluc. Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania), M Szmidt (Wojewódzki Szpital im Specjalistyczny. M. Curie-Skłodowskiej), S Wesołowski (Zakład Fizjopatologii Oddychania, Instytut Gruźlicy i Chorób pluc), K Wytrychowski (NZOZ Lekarze Specjaliści J. Małolepszy i Partnerzy). ESLOVAQUIA: K Arpasova (. Diunea, sro Ambulancia PAF), L Frajtová (PULMO, s. r.o,), A Golubov (Neštátna ambulancia pneumologie un ftizeológie, Nemocničná). Me Hlinka (ALERGOIMUNO s. r.o), H Horváthová (NEUMO-Centrum, s. r.o, Poliklinika), S Hrebenár (Pľúcna ambulancia, Hrebenár s. r.o), D Kavková (Pľúcna ambulancia, Poliklinika ADUS), K Virčíková (NEUMO-MED, s. r.o). ESPAÑA: M Domínguez (Hospital del Mar), J Serra Batlles (Hospital General de Vic), C Domingo Ribas (Hospital Parc Taulí). TURQUÍA: Un Akkoclu (Dokuz de septiembre de Üniversitesi), A Cilli (Akdeniz Üniversitesi), R Demir (Erciyes Üniversitesi), Ö Dikensoy (Gaziantep Üniversitesi), M Ece (Bilim Üniversitesi), E Ege (Uludag Üniversitesi), S Karakurt (Marmara Üniversitesi ), A Kocabas (Çukurova Üniversitesi), A Sayiner (Ege Universitesi), Z Yildirim (Fatih Üniversitesi). REINO UNIDO: S Birring (Kings College Hospital), un pescador (Freeman Hospital), L McGarvey (Belfast City Hospital). Este estudio fue financiado por Chiesi Farmaceutici S. p.A. Parma, Italia. material complementario electrónico 12890_2013_491_MOESM1_ESM. doc Archivo 1: Contiene métodos y resultados complementarios que incluyen: Lista de juntas de revisión institucional; Las razones del fracaso de pantalla; Datos demográficos de los pacientes con FEV150% del valor esperado. (DOC 172 KB) archivos presentados originales de los autores de las imágenes A continuación se presentan los enlaces a los archivos originales presentados los autores de las imágenes. Conflicto de intereses D. Singh ha recibido honorarios por conferencias, becas de investigación, honorarios de consultoría y apoyo para la asistencia a conferencias de diversas empresas farmacéuticas que incluyen AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Chiesi, Boehringer Ingelheim, Roche, Novartis, Cipla, Almirall y Merck. G. Nicolini, E. Bindi y D. Guastalla son empleados de Chiesi Farmaceutici S. p.A. M. Corradi ha proporcionado servicios de consultoría a Chiesi Farmaceutici. J. Kampschulte, W. Pierzchała y M. Szilasi tienen nada que revelar. A. Sayiner ha recibido honorarios de consulta y presentación de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis y Pfizer. C. Terzano ha recibido honorarios de consulta y presentación de Chiesi Farmaceutici, Menarini, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Pfizer, Novartis, Artsana y Mefar. J. Vestbo ha recibido honorarios de consulta y presentación de Chiesi Farmaceutici, AstraZeneca, Bioxydyn, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, sintaxina y Takeda. Contribuciones de los autores DS, JV y GN estuvieron involucrados en la concepción y diseño del estudio, interpretación de datos, la escritura manuscrita y aprobación. EB, MC y la DG estaban involucrados en la concepción y diseño del estudio, interpretación de datos y la aprobación manuscrito. JK, WP, AS, MS y CT estuvieron involucrados en el diseño del estudio, adquisición de datos, revisión y aprobación manuscrito manuscrito. Todos los autores leído aprobado el manuscrito final. Las afiliaciones de los autores Universidad de Manchester, Unidad de Evaluación de Medicamentos, Hospital de la Universidad del Sur de Manchester Foundation Trust Desarrollo Clínico corporativa, Chiesi Farmaceutici S. p.A. el futuro (el cuidado de acogida de terapia Mejoras en la enfermedad respiratoria) grupo de estudio referencias Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martínez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodríguez-Roisin R: Estrategia Global para el Diagnóstico, Manejo y Prevención de la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Ejecutivo Resumen ORO. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 187 (4): 347-365. 10.1164 / rccm.201204-0596PP. 10.1164 / rccm.201204-0596PP Ver artículo en PubMed Kessler R, perdiz MR, Miravitlles M, M Cazzola, Vogelmeier C, D Leynaud, Ostinelli J: la variabilidad de los síntomas en pacientes con EPOC grave: un estudio transversal paneuropeo. 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